李某,男,38岁,务农。因纠纷被人推倒于地,用左膝部跪压其右腹股沟区并用手抓住其双肩。被人劝开后,李某即感“右阴部及下腹部疼痛”,而至村卫生室内治疗,无好转,症状逐渐加重,而转县医院治疗。医院以“右侧睾丸鞘膜血肿”而收入住院治疗。即往病史:自述右侧腹股沟斜疝10多年,直立时包块出现,卧位后包块消失。入院查体: T37.50C,P84次/分,R20次/分,BP15/10kpa。急性痛苦面容,右腹股沟近耻骨联合处有一约8×4cm包块,质中,边界清楚,活动度差,不能回纳腹腔,咳嗽时包块亦无冲击感,局部皮肤发红,触压痛明显。经包块区穿刺,为红色混浊液体,穿刺液镜检:RBC++/Hp、PC++/Hp,WBC 3~10/Hp。腹部透视:中下腹腔内有中等量积气,内有三个液平面。伤后12小时,在连续硬膜外麻醉下行“鞘膜血肿清除术”。术中见:包块为腹股沟斜疝,内环口狭窄,疝囊内约有50ml积血,混有肠内容物。疝入肠管外观呈暗红色,肠管上有一1.0×0.8cm破裂口。松解后,见肠管血运不理想,而行肠切除术。经端端吻合后,无异常而将肠管回纳腹腔。术中探查右睾丸及精索除有轻微静脉淤血外,未见明显异常。术后诊断:1、右侧腹股沟斜疝嵌顿;2、疝囊内肠破裂;3、疝囊内积血。经病理诊断:见破裂孔周围肌层及外膜上有大量的红细胞及中性白细胞浸润,纤维素渗出。病理诊断:出血性肠坏死。 讨论 可复性腹股沟斜疝系普通外科中的一种常见疾病,右侧多于左侧,而由腹股沟区钝性外力作用致可复性斜疝嵌顿并疝囊内肠破裂则临床上比较少见。 根据正常人体解剖结构,小肠在腹腔内有相当大的移动性,一般难于破裂。而腹股沟斜疝病人,因为回肠疝入疝囊内,当腹股沟区受到钝性外力时,肠壁被挤压至骨盆耻骨上支或耻骨联合处,加上回肠疝入且肠壁血液循环受到影响,尤其是静脉回流受阻,肠淤血水肿 ,则极易发生肠破裂[1]。 对于损伤与疾病共存导致严重损伤后果的情况,在进行法医临床学鉴定时,不能盲目地照搬有关重伤鉴定标准,轻易结论为重伤。这是因为最后的损伤结果,并非完全是外力直接单独作用所致,而是在其本身疾病的参与下,两者相互作用共同参与形成的。后果的产生与两者共同参与有必然的因果关系。两者如独立存在都不可能造成目前的严重后果。两者互为条件、相互影响。如对此情况轻易结论为重伤并因此而要行为人承担造成重伤的法律责任,显然有失公允并有悖于法律的有关规定。因此有人对这种情况提出以外伤参与度来评定损伤程度[2、3],在即有外伤又有疾病,而两者独立存在都不可能造成严重的后果,但在两者互为条件、相互影响的情况下就能造成重伤鉴定标准规定的有关损伤后果,其外伤参与度为60%,则评定为轻伤。 本例系因在原有腹股沟区斜疝的基础上受到钝性外力作用引起疝内肠破裂。虽然导致了重伤鉴定标准规定的损伤,但其为条件性致伤,因此仍评定为轻伤。 参考文献 1. 孙大宏,张才宏.钝器打击腹壁疝患者引起肠破裂2 例. 法律与医学杂志1995;21):35 2. 张秦初.损伤的原因力大小的研究——法医学鉴定中的因果关系论.法庭科学杂志1995;1(1):23~25 3. 北京市高级人民法院法医室伤与病并系研究组.外伤在与疾病共同存在的案件中参与度的评判标准(草案).法律与医学杂志1994;1(2):61~64 |